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Begutachtung
Begutachtung
Klemmbrett mit Zettel und Haken darauf

Pflegegrad beantragen in fünf Schritten

Ist man pflegebedürftig und möchte Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen, ist eine Einstufung in einen Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) unerlässlich. Dazu ist eine Begutachtung notwendig. Um die Pflegesituation richtig einschätzen zu können, findet diese im häuslichen Umfeld statt. Wie Sie dabei im Einzelnen vorgehen sollten, erfahren Sie in diesem Artikel. Folgende Schritte führen Sie ans Ziel – hier im Überblick:

  1. Antragstellung
  2. Formular ausfüllen
  3. Die Pflegekasse beauftragt einen Gutachter
  4. Vorbereitung und Begutachtung
  5. Ergebnis und ggf. Widerspruch

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Beantragung

Pflegegrad (Pflegestufe) beantragen – So geht’s

Um Leistungen aus der Pflegekasse zu bekommen, ist es zuerst notwendig einen Antrag zu stellen. Dieser nennt sich Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit und muss bei der Pflegekasse – diese sitzt bei der Krankenkasse – gestellt werden. Der Antrag kann schriftlich oder auch mündlich, etwa per Telefon, gestellt werden. Man sollte sich rechtzeitig darum kümmern, da man frühestens ab Anfang des Monats, in dem man den Antrag stellt, Leistungen bekommt – nicht früher.

Die Pflegekasse schickt Ihnen nun ein Formular mit einigen Fragen zu, etwa ob die pflegebedürftige Person zuhause oder im Heim gepflegt wird. Dieses Formular ist nun von Ihnen auszufüllen und an die Pflegekasse zurückzusenden. Wenn Sie eine Frage nicht verstehen, rufen Sie bei der Pflegekasse oder einer Beratungsstelle an.

Nun wird von der Pflegekasse ein Gutachter beauftragt, der die Pflegebedürftigkeit einschätzen soll. Bei den gesetzlichen Krankenkassen übernimmt das der Medizinische Dienst der Krankenkassen, kurz MDK, bei Privatversicherten die Firma Medicproof. Sobald Ihr Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird Ihnen kurzfristig ein Termin zur Begutachtung mitgeteilt. Die Begutachtung findet bei Ihnen oder Ihrem Angehörigen zuhause statt und erfolgt durch eine ausgebildete Pflegefachkraft oder einen Arzt. Das Ergebnis muss spätestens 25 Arbeitstage nachdem der Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse eingegangen ist vorliegen.

Begutachtung

Die MDK Begutachtung

Eine Hand schreibt etwas auf einen Zettel auf einem Klemmbrett

Die Begutachtung dient dazu herauszufinden, wie hoch der Pflegebedarf im Einzelfall ist. Es wird danach geschaut in welchen Bereichen die Selbstständigkeit der betroffenen Person eingeschränkt ist und wie viel Zeit für die Pflege aufgewendet wird. Der Gutachter vergibt für verschiedene Bereiche Punkte - je mehr die Selbstständigkeit in diesem Bereich eingeschränkt ist, desto höher die Punktzahl. Auf Basis dieser Punktzahl leitet der Gutachter anschließend den Pflegegrad ab und gibt dann seine Empfehlung an die Pflegekasse weiter. Diese entscheidet letztendlich über die Einordnung in einen der fünf Pflegegrade und teilt Ihnen die Entscheidung schriftlich mit.

Ablauf

Inhalt der Pflegebegutachtung – Was kommt auf mich zu?

Sechs Bereiche in einem Kreis mit verschiedenen Symbolen darin

Der Gutachter wird mit Ihnen über folgende Lebensbereiche sprechen, um Ihren Bedarf einschätzen und erfassen zu können. Die einzelnen Bereiche fließen mit einer unterschiedlichen Gewichtung in das Ergebnis ein (Prozentangabe hinter dem Bereich), sind also unterschiedlich wichtig.

1. Mobilität / Beweglichkeit (10%)

Der Gutachter schaut hier darauf wie gut die betroffene Person sich noch selbstständig bewegen kann. Dabei geht es unter anderem um die Fortbewegung, also das Gehen, als auch darum, ob sich der Betroffene selbstständig um Bett umdrehen kann.

2. Verhalten und psychische Probleme sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15%)

Aggressives, ruheloses und widerständiges Verhalten steht hier im Mittelpunkt. Es geht zudem um das Reden und Verstehen. Findet der Betroffenen sich in seiner Umgebung zurecht? Erkennt er Bekannte und Familienmitglieder?

3. Selbstversorgung (40%)

Wie gut kann der Betroffene sich selbst versorgen, also essen, trinken, sich waschen usw.?

4. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen (20%)

Können die von den Ärzten verordneten Maßnahmen selbstständig umgesetzt werden bzw. wie hoch ist der Unterstützungsbedarf?

5. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte (15%)

Verlässt die betroffene Person regelmäßig das Haus? Trifft sie Bekannte oder telefoniert sie?

6. Darüber hinaus werden die Bereiche "außerhäusliche Aktivitäten" und "Haushaltsführung" aufgenommen. Diese fließen jedoch nicht in die Bewertung ein.

Vorbereitung

Vorbereitung – das Pflegetagebuch

Eine Hand schreibt in ein Buch

Nehmen Sie sich für die Begutachtung genug Zeit, da diese auch einmal länger dauern kann. Machen Sie sich zudem bewusst, dass es um die wahre Einschätzung der Pflegebedürftigkeit geht. Sie sollten sich also nicht verstellen oder etwa die Wohnung putzen, wenn Sie normalerweise keine Zeit oder Kraft dafür haben. Ansonsten schätzt der Gutachter Ihre Situation falsch ein und Sie oder Ihr Angehöriger wird in einen zu niedrigen Pflegegrad eingeordnet – was weniger Geld- oder Sachleistungen für Sie oder Ihren Angehörigen bedeutet. Bei welchem Pflegegrad Sie welche Leistungen erhalten, erfahren Sie hier.

Folgende Unterlagen sollten Sie bei der Begutachtung zur Hand haben:

Berichte von Ärzten, Krankenhäusern usw.

Medikamentenplan

Schwerbehindertenausweis (wenn vorhanden)

Eine Liste der genutzten Hilfsmittel (z.B. Brille, Hörgerät, Gehstock, Rollator usw.)

Pflegedokumentation (wenn Sie schon einen ambulanten Pflegedienst haben)

Eigene Notizen über den Verlauf der Pflege und Schwierigkeiten (Pflegetagebuch)

Pflegende Angehörige wenden oft mehr Zeit für Pflege und Versorgung auf als ihnen bewusst ist. Um den Aufwand und die damit verbundene Zeit richtig einschätzen zu können, empfiehlt es sich vor der Begutachtung eine Zeit lang ein sogenanntes Pflegetagebuch zu führen. Im weiteren Verlauf dieses Artikels können Sie sich eine extra von uns erstellte Vorlage kostenlos herunterladen und ausdrucken. Dieses ist für eine Woche konzipiert. Wir empfehlen, das Tagebuch auch mindestens für eine Woche zu führen. Um eine noch genauere Einschätzung zu bekommen, können Sie dieses auch länger nutzen – drucken Sie die Vorlage dann einfach mehrmals aus.

Bonustipp Rentenanspruch: Wendet man über 14 Stunden in der Woche für die Pflege eines Angehörigen auf und arbeitet nicht mehr als 30 Stunden in der Woche in seinem Beruf, erwirbt man durch die Pflege Rentenansprüche.

Tipps

Nützliche Tipps zur Begutachtung

Zwei Männer winken und haben den Arm um die Schulter gelegt

1. Nehmen Sie eine Vertrauensperson mit ins Gespräch

Die Aufgabe des MDK ist die neutrale Beurteilung der Pflegesituation, es wird also nicht in seinem Sinne sein Ihnen zu schaden. Dennoch muss der Gutachter, um die Situation richtig einschätzen zu können, einige Fragen stellen. Diese werden teilweise als unangenehm und peinlich empfunden. Deswegen ist es von Vorteil, wenn Sie nicht allein sind und eine vertraute Person Ihnen zur Seite stehen und evtl. ebenfalls Fragen beantworten kann.

2. Nichts beschönigen

Wir sind es gewohnt uns in möglichst gutem Licht zu präsentieren – vor allem vor fremden Personen geben wir ungern zu, dass wir etwas nicht mehr so gut können oder Probleme haben. Bei der Begutachtung muss man versuchen sich davon frei zu machen. Denn wenn man die Dinge besser darstellt als sie eigentlich sind, kann dies dazu führen, dass der Bedarf zu gering eingeschätzt wird und man weniger Geld- und Sachleistungen erhält als man bräuchte. Vor allem die pflegebedürftigen Personen selbst stellen Ihre Situation aus Scham oft besser dar als sie ist. Menschen mit Demenz haben zudem oft ein anderes Bild von sich als Außenstehende es haben und nehmen sich selbst teilweise als nicht-eingeschränkt wahr. In so einem Fall kann auch ein Vier-Augen-Gespräch zwischen Gutachter und pflegendem Angehörigen die Lösung sein. So kann man die Situation realistisch beschreiben und der Demenzkranke fühlt sich nicht gekränkt oder bevormundet.

3. Glaubwürdig und ehrlich sein

Neben dem Beschönigen der Situation sollte man diese jedoch auch nicht absichtlich schlechter darstellen als sie ist. Da die Gutachter in der Regel über viel Erfahrung verfügen, werden diese das wahrscheinlich merken.

4. Gut vorbereiten

Um die Situation möglichst gut einschätzen zu können, sollten Sie sich zur Vorbereitung folgende Fragen zu stellen:

Wie selbstständig ist die hilfsbedürftige Person bei der Bewältigung des Alltags?

Welche Aktivitäten können noch selbstständig durchgeführt werden?

Bei welchen Aktivitäten wird die Unterstützung von anderen Personen benötigt?

Zudem empfiehlt es sich vor der Begutachtung eine Checkliste auszufüllen, die alle Bereiche abdeckt, nach denen die Begutachter fragen werden. Eine solche Liste, auch Pflegetagebuch genannt, haben wir für Sie im Bereich „Dokumente“ zum kostenlosen Download bereitgestellt.

Zusätzlich zu Ihren gemachten Notizen sollten Sie Unterlagen von Ärzten, Kliniken und Pflegediensten bereithalten.

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Los geht's

Los geht’s – Die Begutachtung des MDK kann kommen

Haben Sie sich gut auf den Termin vorbereitet und genügend Zeit eingeplant, kann nichts mehr schief gehen. Machen Sie sich bewusst, dass der Gutachter Ihnen nichts Böses will und Sie und Ihre Angehörigen nicht für Ihre Situation verurteilen wird. Das Ergebnis der Begutachtung muss spätestens 25 Arbeitstage nachdem der Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse eingegangen ist vorliegen.

Widerspruch

Wie geht es weiter – Widerspruch Pflegegrad

Frau mit Zopf und Stethoskop um den Hals

Die Pflegekasse hat über die Einordnung in einen Pflegegrad entschieden und teilt Ihnen nun schriftlich mit, ob Ihr Antrag bewilligt oder abgelehnt wurde. Wurde dieser bewilligt, werden die Leistungen in der Regel ab dem Monat, in dem der Antrag gestellt wurde, gewährt.

Wurde der Antrag abgelehnt oder sind Sie mit dem Ergebnis, also dem ermittelten Pflegegrad, unzufrieden, können Sie Widerspruch einlegen. Dieser muss formlos per Post oder Fax (in der Regel innerhalb eines Monats) bei der Pflegekasse eingereicht werden. Eine Begründung kann später nachgereicht werden. Ist der Widerspruch ausreichend begründet, wird ein Zweitgutachten erstellt. Dieses wird entweder nach Aktenlage erstellt oder mithilfe eines erneuten Besuches bei der pflegebedürftigen Person. Ist das neue Ergebnis für Sie immer noch nicht zufriedenstellend, steht Ihnen nun noch der Weg über eine Klage beim Sozialgericht offen.

Dokumente

Dokumente zum Download - Begutachtung

Alles auf einem Blick: Pflegegrad beantragen.pdf

Vorlage: Pflegetagebuch.pdf

FAQ

Häufig gestellte Fragen – Pflegegutachten

Was passiert bei einer Pflegebegutachtung?

Bei einer Pflegebegutachtung kommt ein Gutachter (entweder eine ausgebildete Pflegekraft oder ein Arzt) zu Ihnen nachhause, um sich ein Bild von der Pflegesituation zu machen. In einem Gespräch stellt er Fragen zu den folgenden Themen:
Mobilität
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Selbstversorgung
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

Was bringt die Begutachtung?

Nach dem Hausbesuch wird ein Gutachten erstellt, welche eine Empfehlung dahingehend enthält, in welchen Pflegegrad die pflegebedürftige Person eingestuft werden sollte.

Wie kann ich mich darauf vorbereiten?

Lesen Sie unseren vollständigen Artikel, legen Sie wichtige Unterlagen bereit und führen Sie ein paar Tage lang ein Pflegetagebuch. Planen Sie dann noch genug Zeit ein und verstellen sich nicht, kann eigentlich nichts mehr schief gehen.

Was passiert nach der Begutachtung? Wie lange muss ich warten?

Das Ergebnis muss spätestens 25 Arbeitstage nachdem der Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse eingegangen ist vorliegen.

Was muss ich bei der Begutachtung beachten?

Es empfiehlt sich, für ein paar Tage ein Pflegetagebuch zu führen sowie ehrlich und aufrichtig im Gespräch mit dem Gutachter zu sein. Dann sollte nichts mehr schief gehen.


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