Pflegebegutachtung und MD Begutachtung beantragen und Pflegegrad erhalten - in fünf Schritten

Um Leistungen aus der Pflegekasse zu bekommen, ist es zuerst notwendig, einen Antrag zu stellen. Dieser nennt sich Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit und muss bei der Pflegekasse – diese sitzt bei der Krankenkasse – gestellt werden. Sie können den Antrag entweder mündlich oder schriftlich stellen. Kümmern Sie sich rechtzeitig. Sie bekommen frühestens ab Anfang des Monats, in dem der Antrag gestellt wurde, Leistungen.

Nun wird von der Pflegekasse ein Gutachter beauftragt, der die Pflegebedürftigkeit einschätzen soll. Bei den gesetzlichen Krankenkassen übernimmt das der Medizinische Dienst der Krankenkassen, kurz MD, bei Privatversicherten die Firma Medicproof. Sobald Ihr Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird Ihnen kurzfristig ein Termin zur Begutachtung mitgeteilt.

Die Begutachtung findet bei der betroffenen Person zuhause statt und erfolgt durch eine ausgebildete Pflegefachkraft oder einen Arzt. Das Ergebnis muss spätestens 25 Arbeitstage, nachdem der Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse eingegangen ist, vorliegen.

Es ist wichtig, dass die Begutachtung des MD in der gewohnten Umgebung stattfindet, da nur so geprüft werden kann, wieviel Unterstützung tatsächlich benötigt wird. Eine fremde, gar unbekannte Umgebung würde das Ergebnis unter Umständen sehr verfälschen.

Liegt die betroffene Person zur Zeit der Antragsstellung im Krankenhaus, kann vorläufig ein Pflegegrad festgestellt werden. Die endgültige Einstufung erfolgt mehrere Wochen nach der Entlassung im eigenen Zuhause.

Die Begutachtung dient dazu, herauszufinden, wie hoch der Pflegebedarf im Einzelfall ist. Es wird danach geschaut, in welchen Bereichen die Selbstständigkeit der betroffenen Person eingeschränkt ist. Der Gutachter vergibt für verschiedene Bereiche Punkte - je mehr die Selbstständigkeit in diesem Bereich eingeschränkt ist, desto höher die Punktzahl. Auf Basis dieser Punktzahl leitet der Gutachter anschließend den Pflegegrad ab und gibt dann seine Empfehlung an die Pflegekasse weiter. Diese entscheidet letztendlich über die Einordnung in einen der fünf Pflegegrade und teilt Ihnen die Entscheidung schriftlich mit. Dabei gibt es folgende Einstufungen:

Nützliche Tipps zum Ablauf der MD Begutachtung

Wir empfehlen Ihnen, nicht unvorbereitet in die Begutachtung zu gehen. Bereiten Sie sich vor, indem Sie überlegen, wer an der Begutachtung teilnimmt. Suchen Sie weiterhin alle Dokumente zusammen, die sie benötigen könnten. Nicht zur Vorbereitung sollte gehören, aufzuräumen und zu putzen, wenn Sie dies sonst auch nicht machen können. Verstellen Sie sich nicht, sondern versuchen Sie, ein möglichst realistisches Bild Ihres normalen Alltags darzustellen.

Was braucht man für die Begutachtung des MD

Folgende Unterlagen sollten Sie bei der Begutachtung zur Hand haben:

Weitere Tipps

1. Überlegen Sie, ob Sie eine weitere Person ins Gespräch mitnehmen: Die Aufgabe des MD ist die neutrale Beurteilung der Pflegesituation, es wird also nicht in seinem Sinne sein, Ihnen zu schaden. Dennoch muss der Gutachter, um die Situation richtig einschätzen zu können, einige Fragen stellen. Diese werden teilweise als unangenehm und peinlich empfunden. Deswegen ist es in einigen Fällen von Vorteil, wenn Sie nicht allein sind und eine vertraute Person Ihnen zur Seite stehen und evtl. ebenfalls Fragen beantworten kann. Andere Personen fühlen sich gerade dann unwohl, wenn Dritte dabei sind.

2. Nichts beschönigen: Wir sind es gewohnt, uns in möglichst gutem Licht zu präsentieren – vor allem vor fremden Personen geben wir ungern zu, dass wir etwas nicht mehr so gut können oder Probleme haben. Bei der Begutachtung sollten Sie versuchen, sich davon frei zu machen. Denn wenn Sie die Dinge besser darstellen, als sie eigentlich sind, kann dies dazu führen, dass der Bedarf zu gering eingeschätzt wird und Sie weniger Geld- und Sachleistungen erhalten. Vor allem die pflegebedürftigen Personen selbst stellen ihre Situation aus Scham oft besser dar als sie ist. Menschen mit Demenz haben zudem oft ein anderes Bild von sich als Außenstehende es haben und nehmen sich selbst teilweise als nicht-eingeschränkt wahr. In so einem Fall kann auch ein Vier-Augen-Gespräch zwischen Gutachter und pflegendem Angehörigen die Lösung sein. So kann man die Situation realistisch beschreiben und der Demenzkranke fühlt sich nicht gekränkt oder bevormundet.

3. Glaubwürdig und ehrlich sein: Neben dem Beschönigen der Situation sollte man diese jedoch auch nicht absichtlich schlechter darstellen als sie ist. Da die Gutachter in der Regel über viel Erfahrung verfügen, werden diese das wahrscheinlich merken.

4. Gut vorbereiten: Um die Situation möglichst gut einschätzen zu können, sollten Sie sich zur Vorbereitung folgende Fragen zu stellen:

• Wie selbstständig ist die hilfsbedürftige Person bei der Bewältigung des Alltags?
• Welche Aktivitäten können noch selbstständig durchgeführt werden?

• Bei welchen Aktivitäten wird die Unterstützung von anderen Personen benötigt? 

Zusätzlich zu Ihren gemachten Notizen sollten Sie Unterlagen von Ärzten, Kliniken und Pflegediensten bereithalten.

Los geht’s – Die Begutachtung des MD kann kommen

Haben Sie sich gut auf den Termin vorbereitet und genügend Zeit eingeplant, kann nichts mehr schief gehen. Machen Sie sich bewusst, dass der Gutachter Ihnen nichts Böses will und Sie und Ihre Angehörigen nicht für Ihre Situation verurteilen wird. Das Ergebnis der Begutachtung muss spätestens 25 Arbeitstage, nachdem der Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse eingegangen ist, vorliegen.

Wie geht es nach der Pflegebegutachtung weiter – Widerspruch Pflegegrad und Beratungsgespräche

Die Pflegekasse hat über die Einordnung in einen Pflegegrad entschieden und teilt Ihnen nun schriftlich mit, ob Ihr Antrag bewilligt oder abgelehnt wurde. Wurde dieser bewilligt, werden die Leistungen in der Regel ab dem Monat, in dem der Antrag gestellt wurde, gewährt.

Wurde der Antrag abgelehnt oder sind Sie mit dem Ergebnis, also dem ermittelten Pflegegrad, unzufrieden, können Sie Widerspruch einlegen. Dieser muss formlos per Post oder Fax (in der Regel innerhalb eines Monats) bei der Pflegekasse eingereicht werden. Eine Begründung kann später nachgereicht werden. Ist der Widerspruch ausreichend begründet, wird ein Zweitgutachten erstellt. Dieses wird entweder nach Aktenlage erstellt oder mithilfe eines erneuten Besuches bei der pflegebedürftigen Person. Ist das neue Ergebnis für Sie immer noch nicht zufriedenstellend, steht Ihnen nun noch der Weg über eine Klage beim Sozialgericht offen.

Beratungsgespräche

Ein Pflegegrad wird in der Regel nicht mehr aberkannt. Wenn Sie sich aber dafür entscheiden, das Pflegegeld zu beziehen, ist es nicht mit einem einmaligen Besuchs des MD getan. Je nach Pflegegrad muss halb- bis vierteljährlich ein Beratungsgespräch eines ambulanten Pflegedienstes folgen. Sonst wird das Pflegegeld unter Umständen gekürzt oder die Zahlung eingestellt. Ziel der Gespräche ist es, dass die pflegebedürftige Person die passende Hilfe erhält. Durch die Gespräche wird sicher gestellt, dass der Pflegegrad noch angemessen ist und nicht erhöht werden muss und auch, dass die Angehörigen nicht überlastet werden.

Was bedeutet der Pflegegrad

Der Pflegegrad bedeutet, dass die begutachtete Person objektiv nicht mehr vollkommen selbstständig ist und Hilfe benötigt. Wie schwer diese Beeinträchtigung subjektiv ist, wird natürlich nicht ermittelt.

Wird nach der Begutachtung ein Pflegegrad festgestellt, können Sie sich entscheiden, ob Sie selbst pflegen möchten oder dies einem ambulanten Dienst überlassen. Hier hängt vieles von eigenen Präferenzen und Erfahrungen ab. Auch sollten die Erwartungen der Familienmitglieder untereinander geklärt werden. Möchten die Eltern überhaupt, dass sich die Kinder kümmern? Können und wollen die Kinder dies leisten? Welche Gründe sprechen dafür und welche dagegen?